ズミーレーシングファミリー 申込みフォーム


ズミーレーシングファミリー主催のイベントに参加申込みの方は下記誓約に同意した上でこのフォームに入力して下さい。

  <<誓約文>>
私は、下記走行会または練習会に参加申し込みいたします。 走行中は事故の無いように努めます。また、走行中に起きたあらゆる事故について、一切自己の責任において解決することとし、事故により私、又は参加者、参加車両が受けた損害については、原因の如何にかかわらず、ズミーレーシングクラブまたは、コース管理者に対して、その責任を追及、又は金品等損害賠償の請求をしないことを誓います。自己の過失により事故を起こし、サーキット場に対する損害賠償責任が発生した場合には、その責務を負うことを誓います。

キャンセルについて
ご入金後のキャンセルはできません。

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参加者氏名
本名を入力ください。(本名はWEBなどで一切公開されません)
ふりがな
全角ひらがなでおねがいします。
メールアドレス
※間違えが多くなっていますので、送信前に必ず確認をお願いします。
参加者ご住所 郵便番号 住所検索
都道府県
市町村区
お電話番号
携帯番号を推奨します。 ハイフンを入れてください。 例) 090-3333-4444
年齢
20歳未満の方は親権者の署名が必要になります。
性別 女性 男性
参加費 一律 \9000
入金予定日
送金完了日を記入ください。例)2012/07/25

イベント名 2017 ビギナーズジムカーナin筑波 フェスティバル(12/16)
参加クラス お手軽 軽自動車 コテコテ 特設クラス(裏ビツク) 特設クラス(T.O.A.) 特設クラス(その他)
プログラムに記載するドライバー名
プログラムやWEB上に公開される名前になります。原則本名でお願いします。
プログラムに記載する参加車両名
プログラムやWEB上掲載する車両名です。なるべく車種が特定できる名前にしてください。 15文字以内。例)がんばれ日本シビックR
車両型式
例)S15 DC5
車体色
例)白、シルバー、黒、赤 など
正式車両名
例)シルビア シビック カローラ
エンジン型式
例)SR20DET B18C
気筒容積(排気量)
(過給器付きは1.7倍の係数を掛ける)
過給器 ターボ スパーチャージャー その他 なし
軽自動車ハンデ登録 59ps以下(-2秒) 58ps〜63ps(-1秒) 64ps以上(ハンデなし) ハンデはあえて不要
(軽自動車の方は必ずいずれか選択してください。)
Sタイヤ使用の有無 あり なし
(Sタイヤ使用は2秒加算ハンディがあります)
トランスミッション MT AT(ハンデあえて不要) AT(ハンデあり)
(FMクラスに参加の場合に限りATハンデ2秒が与えられます。)
申告ハンデ(希望ハンデ) 参加者が希望するハンデを記入ください。ハンデ決定の参考にさせていただきます。
重複参加者
2017年ビ筑シリーズ参加クラス はじめて ヒストリック
FM NF
SF A
EX 出ていない
事務局へのコメント
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